Um diagnóstico de enfermagem é uma declaração curta de 3 partes que forma a base de um plano de cuidados de enfermagem. Elaborar planos de cuidados de enfermagem hipotéticos é um exercício de pensamento crítico para estudantes de enfermagem. Ao contrário de um diagnóstico médico, que identifica uma doença ou condição médica específica, um diagnóstico de enfermagem analisa as necessidades do paciente.
Passos
Parte 1 de 3: coleta e análise de dados
Etapa 1. Observe os sintomas do paciente
Tome nota das lesões do paciente ou dos sintomas de sua condição. Formule uma descrição básica do problema que o paciente parece ter, com base nos sinais e sintomas que você vê.
- Por exemplo, se você tiver um paciente ao qual foi diagnosticado um traumatismo cranioencefálico, ele pode parecer confuso e desorientado. Você pode escrever que eles parecem não entender onde estão ou por que estão no hospital.
- Não se preocupe em usar a terminologia oficial neste momento. Você pode "traduzir" suas observações mais tarde. Concentre-se em obter o que você vê com suas próprias palavras.
Etapa 2. Converse com o paciente e seus entes queridos sobre como estão se sentindo
Seu diagnóstico de enfermagem real inclui informações do paciente, bem como daqueles ao seu redor. Os familiares e amigos podem fornecer detalhes sobre as mudanças no comportamento e na aparência do paciente. Eles também podem dizer como a condição do paciente os está afetando.
- Faça perguntas ao paciente para entender melhor sua resposta à sua condição e como ele está lidando com vários sintomas. Por exemplo, se você tiver um paciente ao qual foi diagnosticado um traumatismo cranioencefálico, você pode perguntar se ele sabe onde está ou por que está lá. Você também pode perguntar que dia é hoje, ou quem é o presidente, para entender melhor sua conexão com a realidade.
- A resposta e a atitude de amigos e familiares também podem afetar os problemas do paciente. Por exemplo, se o cônjuge do paciente está estressado ou ansioso, eles podem aumentar a ansiedade do paciente.
Possíveis perguntas a serem feitas
O que torna o sintoma melhor ou pior?
O que você fez para obter alívio?
Como você caracterizaria o sintoma?
Como o sintoma é avaliado em uma escala de gravidade de 1 a 10?
Quando o sintoma começou? O início é repentino ou gradual?
Quanto tempo dura o sintoma?
Etapa 3. Avalie a resposta do paciente aos seus sintomas
Observe o que o paciente fez para aliviar os sintomas e como está lidando com qualquer dor ou perda de funcionamento. Considere a atitude do paciente e o tratamento das pessoas ao seu redor, incluindo entes queridos e profissionais de saúde.
Por exemplo, se o paciente é desafiador e critica seus entes queridos ou profissionais de saúde, ele pode sentir muita dor ou apresentar altos níveis de ansiedade
Etapa 4. Distinguir entre dados objetivos e subjetivos
Dados subjetivos são o que o paciente diz a você sobre como se sente. É a percepção deles e não pode ser verificada. Os dados objetivos, por outro lado, vêm de observações que são mensuráveis e verificáveis usando métodos científicos.
- Os dados para apoiar o seu diagnóstico real podem ser objetivos ou subjetivos. Dados objetivos são geralmente mais importantes para formar a base de seu diagnóstico. No entanto, dados subjetivos, especialmente em relação ao nível de dor do paciente, podem ser importantes tanto para o diagnóstico quanto para o plano geral de cuidados.
- Por exemplo, dados subjetivos seriam o paciente dizendo que se sentiu tonto ou confuso. Esses dados subjetivos podem ser quantificados usando dados objetivos, como que a pressão arterial do paciente é 90/60 e seu pulso é 110.
Etapa 5. Identifique o problema que seu diagnóstico de enfermagem abordará
Procure padrões nos dados que você coletou. Vários sinais e sintomas podem se agrupar que apontam para o diagnóstico correto.
- Concentre-se na experiência do paciente e daqueles ao seu redor, não no diagnóstico médico. Um diagnóstico de enfermagem reflete o indivíduo. Não há dois diagnósticos de enfermagem iguais, mesmo para dois pacientes diagnosticados com a mesma condição.
- Por exemplo, digamos que seu paciente seja diagnosticado com uma concussão. Seu diagnóstico de enfermagem incluirá o que seu paciente precisa para ajudar com essa condição. Pode incluir verificações regulares para garantir que o paciente permaneça acordado. Faça perguntas como "que dia é hoje?" e "onde você está?", para certificar-se de que o paciente está orientado com o tempo e o local, e também observar sinais de confusão.
- Os pacientes geralmente têm mais de um problema que precisa ser resolvido. Diagnostique cada problema separadamente.
Gorjeta:
Sempre que possível, verifique seu diagnóstico com o paciente, sua família ou outra enfermeira antes de começar a trabalhar em seu plano de tratamento. Por exemplo, se você tiver um paciente com lesão cerebral traumática e tiver diagnosticado "confusão crônica", pode conversar com a família e outras enfermeiras para confirmar que o paciente parece sempre confuso e desorientado.
Parte 2 de 3: Identificação de fatores relacionados
Etapa 1. Procure a origem do problema do paciente
Depois de diagnosticar o problema, você tratará da perspectiva da enfermagem, descubra por que o paciente está tendo esse problema. Isso o ajudará a decidir quais intervenções de enfermagem funcionarão para aliviar o problema.
- Por exemplo, suponha que você tenha diagnosticado uma dor crônica. O paciente tem uma lesão medular recente. A lesão da medula espinhal é provavelmente a causa ou fonte dessa dor.
- O diagnóstico médico do paciente pode fornecer algumas orientações aqui. Por exemplo, se você tem um paciente que foi recentemente diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), essa doença é provavelmente a origem do seu diagnóstico de enfermagem de tosse persistente.
- Lembre-se de que os pacientes podem ter mais de um diagnóstico. É melhor classificá-los em ordem de gravidade para facilitar o atendimento às necessidades do paciente. Você pode encontrá-los listados em ordem de preocupação na sinopse do médico. É normal que o pedido mude ao longo do tratamento, portanto, esteja atento às mudanças nas necessidades do paciente.
Etapa 2. Avalie o histórico e a saúde geral do paciente
Revise o prontuário e os registros do paciente para determinar os fatores relacionados à sua condição atual. Relatórios de laboratório e conversas com outros membros da equipe de saúde também podem ser relevantes.
- Por exemplo, se o paciente for fumante crônico, o tabagismo pode ser um fator relacionado à tosse persistente ou dificuldade para respirar.
- O paciente e seus entes queridos também podem oferecer informações sobre o histórico médico do paciente e falar sobre mudanças recentes de comportamento.
Etapa 3. Inclua problemas potenciais ao determinar os fatores relacionados
Com base no seu conhecimento da condição do paciente, liste os sintomas ou problemas que eles podem enfrentar devido aos sintomas atuais durante o tratamento. Pense em outros sintomas ou problemas que tendem a se agrupar com os problemas do paciente.
Por exemplo, se você tiver um paciente com tosse persistente, o distúrbio do padrão de sono relacionado à tosse seria um problema potencial relacionado ao diagnóstico inicial. Antecipar esses problemas potenciais ajuda a personalizar o tratamento para o paciente
Parte 3 de 3: Fazendo seu julgamento clínico
Etapa 1. Encontre o diagnóstico de enfermagem mais adequado
Procure a terminologia oficial para o problema que você observou. Use a NANDA-I e quaisquer outros livros didáticos de enfermagem para orientá-la. Anote a terminologia oficial que você considera mais adequada às necessidades e condições do paciente.
Depois de ter o diagnóstico de enfermagem, você também pode pesquisar os resultados potenciais e as intervenções de enfermagem adequadas para o seu paciente. Considere como cada um deles se aplica a este paciente em particular
Etapa 2. Reúna os fatores relacionados para o seu diagnóstico
A próxima parte do diagnóstico de enfermagem lista os fatores relacionados ou as causas do problema do paciente. Procure os termos padronizados para esses fatores em seus livros, caso ainda não os conheça.
- Os fatores relacionados constituem a segunda parte do seu diagnóstico de enfermagem. Após o diagnóstico específico, escreva "relacionado a" (também abreviado "r / t") ou secundário a, seguido pela lista de fontes ou causas encontradas para esse problema.
- Por exemplo, suponha que você tenha um paciente com confusão crônica após um traumatismo cranioencefálico. Você pode escrever isso como "confusão crônica r / t possível lesão cerebral traumática" ou "confusão crônica secundária a lesão cerebral traumática confirmada por ressonância magnética."
- Certifique-se de trabalhar dentro do diagnóstico do médico. Se o diagnóstico não for definitivo, consulte o diagnóstico de trabalho como "possível".
Etapa 3. Resuma os dados em uma declaração "AEB"
"AEB" é uma abreviatura comum em enfermagem para "conforme evidenciado por". Analise os dados que você reuniu para isolar as características que demonstram o problema que você diagnosticou.
- Seus livros provavelmente terão listas de características a serem procuradas que estão relacionadas a um diagnóstico específico. No entanto, inclua apenas as características que você observou neste paciente.
- Observe se os dados são subjetivos ou objetivos.
Exemplos de diagnóstico de enfermagem
Dor crônica r / t lesão da medula espinal AEB declarações do paciente, solicitação de analgésicos, incapacidade de terminar a terapia sem dor c / o.
Confusão crônica r / t traumatismo crâniano AEB desorientação e disfunção cognitiva.
Pontas
- Um bom diagnóstico de enfermagem dirá ao médico o que você acha que está errado com o paciente, o que ele precisa e por quê. No entanto, não faz realmente um diagnóstico. O médico sempre diagnostica o paciente, e seu diagnóstico de enfermagem não deve fazer suposições sobre como será esse diagnóstico.
- É melhor dizer que um paciente "parece" ou "parece" estar sofrendo de seus sintomas ou do diagnóstico suspeito até que o médico finalize seu diagnóstico oficial.
- Você pode pensar no seu diagnóstico de enfermagem como um roteiro que ajudará o médico a fazer o diagnóstico com mais facilidade. No entanto, não deve apontar ao médico nenhuma direção específica.
- Pense em você como advogado do paciente. Fale abertamente sobre suas necessidades, como "este paciente pode precisar de mais medicação para dor porque a dosagem atual não está controlando a dor". Você também pode sugerir mais testes se achar que eles são necessários. Lembre-se de que o médico tomará a decisão final sobre o tratamento.
