A lei federal exige que os médicos e prestadores de serviços de saúde enviem solicitações de quaisquer serviços ou suprimentos que você obtenha. Geralmente, você não deve ter nenhum motivo para registrar uma reclamação do Medicare. Em vez disso, você trabalharia com o seu provedor de serviços de saúde para se certificar de que ele registrou sua reclamação imediatamente. No entanto, em situações muito raras, você pode precisar fazer uma reclamação por conta própria. Se você tiver o Medicare Advantage (MA), normalmente não registraria uma reclamação no Medicare, mas na seguradora privada que gerencia seu plano MA.
Passos
Método 1 de 3: Trabalhando com Seu Provedor de Serviços de Saúde
Etapa 1. Verifique o seu Aviso de Resumo do Medicare (MSN) para o serviço
Você receberá um MSN pelo correio a cada 3 meses do Medicare. Este aviso mostra todos os suprimentos e serviços que os provedores de saúde faturaram em sua conta do Medicare durante esses 3 meses. Também mostra o valor pago pelo Medicare e o valor máximo, se houver, que você pode dever ao provedor.
- Se você perdeu o MSN que lhe foi enviado, pode ver uma cópia eletrônica dele fazendo login em sua conta MyMedicare em https://www.mymedicare.gov/. Se você não tiver uma conta online, pode criar uma na mesma página.
- Se você recebeu serviços ou suprimentos durante o período coberto pelo MSN e não os vê listados no aviso, seu provedor de saúde pode não ter feito a reclamação ainda.
Gorjeta:
Seu MSN não é uma conta. No entanto, se isso mostrar que você pode estar devendo dinheiro a um provedor por serviços ou suprimentos recebidos, você poderá receber uma fatura adicional diretamente desse provedor de saúde.
Etapa 2. Entre em contato com seu provedor de serviços de saúde e peça-lhes para registrar sua reclamação
Se os serviços ou suprimentos recebidos não aparecerem em seu MSN, ligue para o provedor de saúde de quem você os obteve. Explique que os serviços ou suprimentos que você recebeu deles não apareceram no seu MSN e pergunte se a reclamação foi feita.
Se a reclamação ainda não foi feita, peça educadamente que eles façam a reclamação o mais rápido possível. Você também pode perguntar por que a reclamação ainda não foi apresentada e lembrá-los de que eles são obrigados por lei a enviar essa reclamação ao Medicare
Etapa 3. Ligue para 1-800-MEDICARE para saber o prazo para registrar a reclamação
Geralmente, os provedores de saúde têm 12 meses a partir da data do serviço para registrar a reclamação no Medicare. No entanto, alguns serviços e suprimentos podem ter prazos diferentes. Os funcionários da linha direta do Medicare podem informá-lo quando a solicitação de reembolso precisa ser registrada para o serviço específico ou suprimentos médicos que você recebeu.
Se o prazo está acabando e você sabe que o provedor de serviços de saúde ainda não entrou com a reclamação, é do seu interesse prosseguir e fazer você mesmo a reclamação
Método 2 de 3: enviar uma reivindicação ao Medicare
Etapa 1. Obtenha uma fatura detalhada com seu provedor de saúde
Entre em contato com o provedor de serviços de saúde que ainda não entrou com seu pedido de reembolso do Medicare e peça uma fatura detalhada. Este documento é necessário para provar que sua reivindicação é válida. Uma fatura detalhada deve incluir as seguintes informações:
- A data do seu tratamento
- O lugar onde você recebeu aquele serviço ou tratamento
- O nome e endereço do médico ou fornecedor de serviços médicos
- Uma descrição de cada tratamento ou fornecimento que você recebeu
- Uma cobrança detalhada para cada tratamento ou suprimento que você recebeu
- Seu diagnóstico ou uma descrição completa de sua doença ou lesão
Etapa 2. Preencha o formulário "Solicitação do paciente para pagamento médico"
Baixe este formulário online em https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1490s-english.pdf. O formulário inclui instruções de preenchimento. Leia as instruções com atenção antes de começar a preencher o formulário. Se você tiver alguma dúvida, ligue para 1-800-MEDICARE.
Se precisar de uma versão em espanhol do formulário, baixe-o em
Gorjeta:
Se você não tiver acesso à Internet, ligue para 1-800-MEDICARE e explique a situação. Eles enviarão um formulário em papel para você preencher.
Etapa 3. Reúna os documentos para apoiar sua reivindicação
No mínimo, você precisará incluir a fatura detalhada do serviço, tratamento ou suprimentos recebidos. Você pode ter outra documentação para apoiar o seu pedido, incluindo registros médicos ou recibos de qualquer coisa que você pagou do bolso.
Faça cópias desses documentos para seus registros e, em seguida, envie os originais junto com o formulário de reivindicação
Etapa 4. Redigir uma carta explicando por que você está entrando com a reclamação
Em sua carta, explique as etapas que você seguiu para fazer com que o provedor de saúde registrasse a reclamação em seu nome e por que você mesmo está fazendo isso. Inclua detalhes específicos, como as datas em que você entrou em contato com o provedor de saúde e o nome e cargo de qualquer pessoa com quem você falou.
Por exemplo, você pode incluir informações mostrando que ligou para o consultório do provedor de saúde em três datas diferentes para perguntar sobre o preenchimento do pedido, que solicitou uma fatura detalhada e que ligou para o Medicare para confirmar que o prazo para preencher o pedido está chegando em menos de 30 dias
Etapa 5. Envie seu formulário de solicitação e documentos para o endereço apropriado
Geralmente, o endereço que você deve usar para enviar seu formulário de solicitação e documentos estará no seu MSN mais recente. Também há endereços listados no final das instruções para o formulário de reivindicação.
- Se você estiver usando os endereços no final das instruções do formulário de reivindicação, verifique a parte superior de cada página para certificar-se de que o endereço que você está usando corresponde ao serviço que você recebeu. Existem endereços diferentes, dependendo do tipo de reclamação que você está enviando.
- É uma boa ideia usar carta registrada com aviso de recebimento solicitado para que você saiba quando o Medicare recebeu seu formulário de reivindicação - especialmente se você sabe que o prazo para enviar a reivindicação está chegando em breve.
Método 3 de 3: lidar com reivindicações de vantagens do Medicare
Etapa 1. Confirme se o serviço ou suprimento é coberto pelo seu plano Medicare Advantage
Planos diferentes cobrem diferentes tipos de serviços e suprimentos. Se você foi a um provedor de saúde fora da rede do seu plano, seu plano ainda pode cobrir os suprimentos ou serviços que você recebeu. No entanto, você teria que pagar do próprio bolso e, em seguida, ser reembolsado pela seguradora que administra seu plano.
Você encontrará uma lista de serviços e suprimentos cobertos por seu plano nos documentos da apólice ou no site da seguradora. Você também pode descobrir ligando para o número de atendimento ao cliente no verso do seu cartão de seguro
Etapa 2. Preencha o formulário de reivindicação correto
Cada seguradora que administra os planos Medicare Advantage possui formulários de solicitação separados, caso você deseje solicitar o reembolso de serviços ou suprimentos recebidos. Não preencha o formulário do Medicare ou registre uma reclamação no Medicare.
Normalmente, você pode baixar o formulário de que precisa no site da seguradora de saúde. Se você não tiver acesso à Internet, ligue para o número de atendimento ao cliente no verso do seu cartão do seguro e peça que um formulário de sinistro seja enviado a você
Etapa 3. Anexe a documentação original que apóie sua reclamação
Você precisará de uma fatura detalhada para os suprimentos ou serviços recebidos, bem como faturas ou recibos que mostrem que você pagou por esses suprimentos ou serviços. Se qualquer documentação adicional for necessária, ela será listada no seu formulário de solicitação.
- Se você não tiver esses documentos, entre em contato com o profissional de saúde onde obteve os suprimentos ou serviços e solicite-os. Sem esses documentos, a seguradora provavelmente não aceitará sua solicitação.
- Faça cópias de todos os documentos originais que enviar à seguradora de saúde para mantê-los em seus registros, bem como uma cópia do formulário de indenização preenchido.
Etapa 4. Envie seu formulário e documentos para o endereço indicado no formulário
O formulário de solicitação de reembolso da seguradora de saúde que gerencia seu plano Medicare Advantage exibirá um endereço para o qual você deve enviar seu formulário e quaisquer documentos de suporte. Se não houver um endereço no formulário, verifique o site da seguradora de saúde ou ligue para o número de atendimento ao cliente no verso do seu cartão de seguro.
É uma boa ideia enviar seu formulário e documentos por correio certificado com aviso de recebimento, para que você saiba quando a seguradora de saúde recebeu sua solicitação. Quando você receber o green card de volta pelo correio, guarde-o com suas cópias do formulário de solicitação como prova de que sua solicitação foi recebida
Gorjeta:
Aguarde uma ou duas semanas a partir da data em que seu pedido foi recebido para que a seguradora de saúde o processe. Depois disso, você pode ligar para o número indicado no verso do seu cartão de seguro para verificar o status do seu sinistro. Você também pode verificar o status do seu pedido online.
