Quase todo encontro entre a equipe médica e um paciente inclui a obtenção de um histórico médico. O nível de detalhe que a história contém depende da queixa principal do paciente e se o tempo é um fator. Quando há tempo para uma história completa, ela pode incluir histórias primárias, secundárias e terciárias da queixa principal, uma revisão dos sintomas do paciente e uma história médica pregressa.
Passos
Passo 1. Anote o nome do paciente, idade, altura, peso e queixa principal ou queixas
Etapa 2. Reúna o histórico primário
- Peça ao paciente para expandir a queixa ou queixas principais. Em particular, pergunte sobre qualquer coisa sobre a qual o paciente não tenha certeza ou que você não entenda.
- Obtenha números específicos para coisas como há quanto tempo o paciente apresenta os sintomas ou quanta dor, em uma escala de 0 a 10, o paciente está sentindo.
- Registre, com a maior precisão possível, o que o paciente lhe diz. Não acrescente sua interpretação ao que você ouve.
Etapa 3. Expanda com o histórico secundário
É aqui que você pergunta sobre quaisquer sintomas que o paciente esteja sentindo relacionados à queixa principal. Os sintomas associados costumam ser a chave para fazer um diagnóstico correto.
O paciente pode não reconhecer que os sintomas associados estão relacionados à queixa principal e pode nem mesmo vê-los como sintomas. Você terá que interpretar o que ouve para completar esta seção do histórico médico
Etapa 4. Faça a história terciária
Isso é qualquer coisa no histórico médico do paciente que pode ter algo a ver com a queixa principal atual. A esta altura, você já deve estar bastante certo sobre o diagnóstico, para que possa se concentrar em problemas ou eventos específicos que o apóiam.
Etapa 5. Incluir uma revisão dos sintomas
Esta é simplesmente uma lista, por área do corpo, de qualquer coisa que o paciente sinta que pode não ser normal. É melhor ter a lista de áreas do corpo em mente ao questionar o paciente, para não se esquecer de perguntar sobre cada uma. Questione o paciente sobre estas áreas:
- Constituição geral
- Pele e seios
- Olhos, ouvidos, nariz, garganta e boca
- Sistema cardiovascular
- Sistema respiratório
- Sistema gastrointestinal
- Genitais e sistema urinário
- Sistema musculo-esquelético
- Sintomas neurológicos ou psicológicos
- Sistema imunológico, linfático e endócrino
Etapa 6. Entreviste o paciente quanto ao histórico médico anterior
Essas são informações básicas sobre qualquer coisa relacionada à saúde do paciente, não apenas a queixa principal atual. Deve incluir, no mínimo, o seguinte, mas esteja preparado para anotar quaisquer informações que o paciente forneça que possam ser relevantes:
- Alergias e reações medicamentosas
- Medicamentos atuais, incluindo medicamentos de venda livre
- Doenças ou condições médicas ou psiquiátricas atuais e passadas
- Internações anteriores
- Status de imunização
- Uso de tabaco, álcool ou drogas recreativas
- Estado reprodutivo (se feminino), incluindo data da última menstruação, último exame ginecológico, gravidez e método contraceptivo
- Informações sobre crianças
- Situação familiar, incluindo se o paciente é casado, com quem mora e outros relacionamentos. Inclua perguntas sobre a atividade sexual atual e a história do paciente.
- Ocupação, especialmente se incluir exposição a materiais perigosos
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