Uma avaliação de saúde mental oferece uma visão detalhada de todos os fatores que contribuem para o histórico de saúde mental do paciente. As informações inseridas no formulário de avaliação devem ser detalhadas e extensas. O histórico de saúde mental, histórico médico e histórico social do paciente contribuem para a avaliação.
Passos
Parte 1 de 3: Fornecimento de informações básicas
Etapa 1. Reúna informações básicas do paciente
As informações básicas o ajudarão a estabelecer o contexto para sua avaliação. Deixe o paciente à vontade para que a entrevista seja proveitosa e informativa. Mantenha contato visual e conversa fiada para que o paciente se sinta à vontade para fornecer as informações de que você precisa para a avaliação.
Algumas das informações serão básicas, como idade, sexo e etnia do paciente. Algumas informações serão mais reveladoras em termos do que revelam sobre o paciente
Etapa 2. Registre o histórico médico do paciente
Marque todas as caixas da avaliação que se aplicam. Faça anotações sempre que uma descrição adicional for necessária.
- Inclui medicamentos atuais (prescritos e sem receita).
- Observe o histórico de abuso de substâncias do paciente.
- Liste todas as drogas psiquiátricas que o cliente está tomando atualmente.
- Lembre-se de que às vezes as condições físicas podem imitar doenças psiquiátricas. Por exemplo, se um paciente tem asma não controlada e também ansiedade, a asma pode, na verdade, estar provocando a ansiedade.
Etapa 3. Registre o histórico de saúde mental do paciente
Incentive o paciente a fornecer uma narrativa usando suas próprias palavras. A história que fornecem permite-lhes descrever as circunstâncias sociais associadas e as reações emocionais que, de outra forma, não seriam reveladas.
- Lembre-se de que fazer perguntas sobre o histórico de saúde mental de um paciente pode parecer muito pessoal para ele. Tente demonstrar uma atitude calma e aberta para que eles se sintam à vontade para discutir isso com você.
- Indique avaliações anteriores, datas de diagnósticos, encaminhamentos e respostas a tratamentos.
- Inclua detalhes que se referem ao início do problema apresentado, sintomas, tratamentos anteriores e provedores.
Etapa 4. Registre os fatores culturais no papel de avaliação
Para esta parte da avaliação, você deve incluir etnia, imigração, idioma, religião, orientação sexual. Anote o impacto dos fatores culturais no comportamento do paciente.
Parte 2 de 3: redigindo a avaliação
Etapa 1. Complete um resumo narrativo de suas descobertas
Esta é uma interpretação escrita expansiva das informações coletadas e de como todos os elementos registrados contribuem para o problema apresentado pelo paciente. Reconheça que cada componente da história do paciente é significativo e terá impacto sobre o tratamento do paciente, desde a queixa principal do paciente até a história familiar do paciente.
Etapa 2. Descreva o problema de saúde mental do paciente
Inclui sintomas e comportamento atuais.
- Inclua uma descrição do início do problema apresentado, sua duração e intensidade.
- Procure pistas não verbais do cliente, como incapacidade de fazer contato visual e nervosismo.
- Observe e observe a higiene do paciente, limpeza, escolha de roupas, comportamento, humor e anormalidades físicas.
Etapa 3. Avalie a história psicossocial do paciente
Inclui nascimento, infância, história familiar e relações sociais.
- Descreva a história familiar do paciente e seus relacionamentos atuais.
- Indique o histórico médico do paciente e o status atual. Exemplo "Jim é HIV positivo há três anos, com uma contagem de células T dentro da faixa normal."
- Aborde uma ampla lista de fatores que contribuem, desde o sistema de apoio do paciente até a educação e o emprego.
- Observe os pontos fortes e fracos do paciente. O paciente parece disposto a trabalhar nos problemas apresentados? O paciente trabalhará com um sistema de suporte instalado? O paciente tem problemas médicos ou financeiros que podem impedi-lo de concluir o tratamento?
Etapa 4. Avalie os fatores de risco para o paciente
Fornece informações detalhadas que oferecem uma avaliação dos fatores de risco, conforme determinado pelas informações coletadas durante a entrevista.
Exemplos de fatores de risco: suicídio, homicídio, falta de moradia, trauma, negligência, abuso, violência doméstica
Etapa 5. Conclua o Exame de status mental marcando todas as caixas que se aplicam
Isso incluirá o conteúdo do pensamento (obsessivo, alucinações, delírios), afeto, humor e orientação. Seus comentários e descrições serão obrigatórios.
Exemplo: Comportamento: "Adequado", "Inadequado" e siga com uma descrição do comportamento
Etapa 6. Preencha os critérios de necessidade médica
Nesta seção da avaliação, você precisará descrever as deficiências do paciente. As categorias incluem saúde, atividades diárias, relações sociais e arranjos de moradia. Eles exigirão descrições detalhadas, se selecionados.
Parte 3 de 3: Diagnosticando e Tratando o Paciente
Etapa 1. Empregue uma abordagem multidimensional no diagnóstico do paciente
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais é usado para categorizar os diagnósticos psiquiátricos. No entanto, o formato está mudando. O novo formato começa com o "diagnóstico principal" e essa condição deve ser seguida da frase "diagnóstico principal" ou "motivo da consulta". As seguradoras ainda podem exigir o método antigo, que avalia cinco dimensões (Eixo). Inclua um diagnóstico para cada eixo:
- Eixo I: Problema de apresentação primário (como transtorno depressivo maior ou transtorno bipolar).
- Eixo II: transtorno de personalidade (ex: transtorno de personalidade limítrofe) ou deficiência intelectual
- Eixo III: problemas médicos (apenas médicos podem diagnosticá-los)
- Eixo IV: Problemas psicossociais e ambientais
- Eixo V: Avaliação global do funcionamento (GAF) é uma classificação numérica em uma escala de 0 a 100 do funcionamento atual do cliente com os estressores de vida que ele apresenta. Uma pontuação GAF de 91-100 significa que o paciente funciona bem e gerencia facilmente os estressores de sua vida. Uma pontuação GAF de 1-10 indica que o paciente é um perigo para si mesmo e / ou outras pessoas.
Etapa 2. Recomendar tratamento para o paciente
Suas recomendações devem ser baseadas em seu resumo narrativo e avaliação. Seus objetivos de tratamento devem ser mensuráveis com prazos específicos para a conclusão.
- Parte de uma avaliação envolve tentar determinar o que o paciente vê como o resultado ideal do tratamento. Por exemplo, alguns pacientes podem querer seguir apenas a terapia, outros podem querer apenas medicamentos e ainda outros podem preferir uma combinação dos dois. Você tem que tentar levar o paciente aonde ele quer, de uma forma que ainda seja clinicamente apropriada.
- Compile uma lista de objetivos de tratamento. Exemplos: redução dos fatores de risco, diminuição do comprometimento funcional.
- Indique as prevenções planejadas com a participação do paciente. Os exemplos seriam o controle da raiva, o treinamento dos pais, a resolução de problemas.
Etapa 3. Conclua documentando a compreensão do paciente sobre o tratamento
Sua avaliação deve ser concluída com uma declaração sobre a compreensão do paciente sobre o curso do tratamento e seus objetivos. Esta parte da avaliação mostra que o paciente está ciente do curso decidido de tratamento e está disposto a trabalhar com ele.
- Os pacientes relatam melhores resultados para seu tratamento quando estão de acordo com seus médicos sobre o curso do tratamento.
- Garantir intervenções eficazes implementando um processo de negociação entre o paciente e o provedor de cuidados de saúde mental.
Pontas
- Faça perguntas abertas sobre o histórico e o problema de apresentação do paciente. As informações que você está observando vêm de todas as partes da vida do paciente. Deixe-os contar sua história. (Fazer perguntas abertas tem o benefício adicional de permitir que você observe o processo de pensamento do paciente.)
- Recomende que o paciente mantenha um diário. Isso pode ser útil para revelar sintomas específicos de saúde mental.
- Considere fontes alternativas de informação se um paciente não conseguir se comunicar com eficácia. Outras fontes incluem familiares, assistentes sociais ou a polícia. (A confidencialidade do paciente não é violada se as informações recebidas não forem solicitadas pelo médico.)
