Um plano de tratamento de saúde mental é um documento que detalha os problemas atuais de saúde mental de um cliente e descreve as metas e estratégias que ajudarão o cliente a superar os problemas de saúde mental. Para obter as informações necessárias para concluir um plano de tratamento, um profissional de saúde mental deve entrevistar o cliente. As informações coletadas durante a entrevista são usadas para escrever o plano de tratamento.
Passos
Parte 1 de 3: conduzindo uma avaliação de saúde mental
Etapa 1. Reúna informações
Uma avaliação psicológica é uma sessão de coleta de fatos em que um trabalhador de saúde mental (conselheiro, terapeuta, assistente social, psicólogo ou psiquiatra) entrevista um cliente sobre problemas psicológicos atuais, problemas de saúde mental anteriores, história familiar e problemas sociais atuais e passados com o trabalho, escola e relacionamentos. Uma avaliação psicossocial também pode examinar problemas de abuso de substâncias anteriores e atuais, bem como quaisquer drogas psiquiátricas que o cliente tenha usado ou esteja usando atualmente.
- O profissional de saúde mental também pode consultar os registros médicos e de saúde mental de um cliente durante o processo de avaliação. Certifique-se de que as liberações de informações apropriadas (documentos ROI) foram assinadas.
- Certifique-se também de explicar adequadamente os limites da confidencialidade. Diga ao cliente que o que você fala é confidencial, mas as exceções são se o cliente tiver a intenção de prejudicar a si mesmo, outra pessoa, ou souber da ocorrência de abuso na comunidade.
- Esteja preparado para interromper a avaliação se tornar aparente que o cliente está em crise. Por exemplo, se o cliente tiver ideias suicidas ou homicidas, você precisará mudar de marcha e seguir os procedimentos de intervenção em crises imediatamente.
Etapa 2. Siga as seções da avaliação
A maioria dos estabelecimentos de saúde mental fornece ao trabalhador de saúde mental um modelo de avaliação ou formulário para preencher durante a entrevista. Um exemplo de seções para uma avaliação de saúde mental inclui (em ordem):
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Motivo para encaminhamento
- Por que o cliente está vindo para o tratamento?
- Como ele foi encaminhado?
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Sintomas e comportamentos atuais
Humor deprimido, ansiedade, mudança no apetite, distúrbios do sono, etc
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História do problema
- Quando o problema começou?
- Qual é a intensidade / frequência / duração do problema?
- Quais tentativas, se houver, foram feitas para resolver o problema?
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Prejuízos no funcionamento da vida
Problemas com casa, escola, trabalho, relacionamentos
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História psicológica / psiquiátrica
Como tratamento anterior, hospitalizações, etc
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Risco atual e preocupações de segurança
- Pensamentos de prejudicar a si mesmo ou aos outros.
- Se o paciente levantar essas questões, interrompa a avaliação e siga os procedimentos de intervenção em crise.
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Medicamentos atuais e anteriores, psiquiátricos ou médicos
Inclua o nome do medicamento, o nível de dosagem, o tempo que o cliente está tomando o medicamento e se ele o está usando conforme prescrito
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Uso atual de substâncias e histórico de uso de substâncias
Abuso ou uso de álcool e outras drogas
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Histórico familiar
- Nível socioeconômico
- Ocupações dos pais
- Estado civil dos pais (casado / separado / divorciado)
- Fundo cultural
- Histórico emocional / médico
- Relações familiares
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História pessoal
- Infância - marcos de desenvolvimento, quantidade de contato com os pais, treinamento para usar o banheiro, histórico médico inicial
- Primeira e meia infância - adaptação à escola, desempenho acadêmico, relacionamento com colegas, hobbies / atividades / interesses
- Adolescência - namoro precoce, reação à puberdade, presença de atuação
- Idade adulta inicial e intermediária - carreira / ocupação, satisfação com os objetivos da vida, relacionamentos interpessoais, casamento, estabilidade econômica, histórico médico / emocional, relacionamento com os pais
- Idade adulta tardia - história médica, reação ao declínio de habilidades, estabilidade econômica
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Estado mental
Arrumação e higiene, fala, humor, afeto, etc
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Diversos
Autoconceito (gostar / não gostar), memória mais feliz / mais triste, medos, memória mais antiga, sonhos notáveis / recorrentes
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Resumo e impressão clínica
Um breve resumo dos problemas e sintomas do cliente deve ser escrito em forma de narrativa. Nesta seção, o conselheiro pode incluir observações sobre como o paciente parecia e agia durante a avaliação
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Diagnóstico
Use as informações coletadas para formar um diagnóstico (DSM-V ou descritivo)
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Recomendações
Terapia, encaminhamento ao psiquiatra, tratamento medicamentoso, etc. Deve ser orientada pelo diagnóstico e impressão clínica. Um plano de tratamento eficaz levará à alta
Etapa 3. Observe as observações comportamentais
O conselheiro conduzirá um mini-exame do estado mental (MMSE) que envolve a observação da aparência física do cliente e suas interações com a equipe e outros clientes na instalação. O terapeuta também tomará uma decisão sobre o humor do cliente (triste, zangado, indiferente) e o afeto (a apresentação emocional do cliente, que pode variar de expansiva, mostrando muita emoção, a monótona, sem demonstrar emoção). Essas observações ajudam o conselheiro a fazer um diagnóstico e escrever um plano de tratamento apropriado. Exemplos de assuntos a serem abordados no exame de estado mental incluem:
- Tratamento e higiene (limpo ou desalinhado)
- Contato com os olhos (evitativo, pouco, nenhum ou normal)
- Atividade motora (calma, inquieta, rígida ou agitada)
- Fala (suave, alto, pressionado, arrastado)
- Estilo de interação (dramático, sensível, cooperativo, bobo)
- Orientação (a pessoa sabe a hora, data e situação em que se encontra)
- Funcionamento intelectual (intacto, prejudicado)
- Memória (intacta, prejudicada)
- Humor (eutímico, irritado, choroso, ansioso, deprimido)
- Afeta (apropriado, lábil, embotado, plano)
- Perturbações perceptivas (alucinações)
- Perturbações do processo de pensamento (concentração, julgamento, percepção)
- Perturbações do conteúdo do pensamento (delírios, obsessões, pensamentos suicidas)
- Perturbações comportamentais (agressão, controle de impulso, exigência)
Etapa 4. Faça um diagnóstico
O diagnóstico é o principal problema. Às vezes, um cliente terá vários diagnósticos, como Transtorno Depressivo Maior e Uso de Álcool. Todos os diagnósticos devem ser feitos antes que um plano de tratamento possa ser concluído.
- Um diagnóstico é escolhido com base nos sintomas do cliente e como eles se enquadram nos critérios descritos no DSM. O DSM é o sistema de classificação diagnóstica criado pela American Psychiatric Association (APA). Use a versão mais recente do Manual de Diagnóstico e Estatística (DSM-5) para localizar o diagnóstico correto.
- Se você não possui um DSM-5, peça um emprestado a um supervisor ou colega. Não dependa de recursos online para um diagnóstico correto.
- Use os principais sintomas que o cliente está experimentando para chegar a um diagnóstico.
- Se você não tiver certeza sobre o diagnóstico ou precisar de assistência especializada, fale com seu supervisor clínico ou consulte um médico experiente.
Parte 2 de 3: Objetivos em desenvolvimento
Etapa 1. Identifique as metas possíveis
Depois de ter concluído a avaliação inicial e feito um diagnóstico, você vai querer pensar sobre quais intervenções e metas você pode querer criar para o tratamento. Normalmente, os clientes precisarão de ajuda para identificar metas, portanto, ajuda se você estiver preparado antes de discutir com seu cliente.
- Por exemplo, se seu cliente tem Transtorno Depressivo Maior, uma meta provável será reduzir os sintomas de MDD.
- Pense em possíveis objetivos para os sintomas que o cliente está experimentando. Talvez seu cliente tenha insônia, humor deprimido e ganho de peso recente (todos os possíveis sintomas de TDM). Você pode criar uma meta separada para cada uma dessas questões importantes.
Etapa 2. Pense nas intervenções
As intervenções são a carne da mudança na terapia. Suas intervenções terapêuticas são o que acabará por evocar mudanças em seu cliente.
- Identifique os tipos de tratamento ou intervenções que você pode usar, como: programação de atividades, terapia cognitivo-comportamental e reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais, atribuição de deveres de casa e ensino de habilidades de enfrentamento, como técnicas de relaxamento, atenção plena e aterramento.
- Certifique-se de seguir o que você sabe. Parte de ser um terapeuta ético é fazer o que você é competente para não causar danos ao cliente. Não tente tentar uma terapia na qual você não foi treinado, a menos que tenha bastante supervisão clínica de um especialista.
- Se você é um iniciante, tente usar um modelo ou pasta de trabalho no tipo de terapia de sua escolha. Isso pode ajudar a mantê-lo no caminho certo.
Etapa 3. Discuta as metas com o cliente
Após a avaliação inicial ser realizada, o terapeuta e o cliente irão colaborar para criar metas adequadas para o tratamento. Essa discussão precisa ocorrer antes que o plano de tratamento seja feito.
- Um plano de tratamento deve incluir informações diretas do cliente. O conselheiro e o cliente decidem, juntos, quais objetivos devem ser incluídos no plano de tratamento e as estratégias que serão utilizadas para alcançá-los.
- Pergunte ao cliente o que ele gostaria de fazer no tratamento. Ele pode dizer algo como: “Quero me sentir menos deprimido”. Em seguida, você pode oferecer sugestões sobre quais metas podem ser úteis para reduzir os sintomas de depressão (como a prática de TCC).
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Tente usar um formulário encontrado online para criar metas. Você pode fazer ao seu cliente estas perguntas:
- Qual é o objetivo que você tem para a terapia? O que você gostaria de ser diferente?
- Que etapas você pode seguir para que isso aconteça? Ofereça sugestões e ideias se o cliente tiver dúvidas.
- Em uma escala de zero a dez, com zero sendo totalmente não alcançado e dez sendo totalmente alcançado, em que ponto você se encontra em relação a esse objetivo? Isso ajuda a tornar as metas mensuráveis.
Etapa 4. Faça metas concretas para o tratamento
Os objetivos do tratamento são o que impulsiona a terapia. Os objetivos também constituem um grande componente do plano de tratamento. Tente usar uma abordagem de metas SMART:
- Sespecífico - seja o mais claro possível, como reduzir a gravidade da depressão ou reduzir as noites com insônia.
- Measurável - como você saberá quando alcançou seu objetivo? Certifique-se de que seja quantificável, como reduzir a depressão da gravidade de 9/10 para 6/10. Outra opção seria reduzir a insônia de três noites por semana para uma noite por semana.
- UMAalcançável - Certifique-se de que as metas são alcançáveis e não muito altas. Por exemplo, reduzir a insônia de sete noites por semana para zero noites por semana pode ser uma meta difícil de atingir em um curto período de tempo. Considere alterá-lo para quatro noites por semana. Então, depois de atingir quatro, você pode criar uma nova meta de zero.
- Realístico e com recursos - isso é possível com os recursos de que você dispõe? Existem outros recursos de que você precisa antes de poder ou para ajudá-lo a atingir seu objetivo? Como você pode acessar esses recursos?
- Time-limited - Defina um limite de tempo para cada meta, como três ou seis meses.
- Uma meta totalmente formada pode ser a seguinte: O cliente reduzirá a insônia de três noites por semana para uma noite por semana nos próximos três meses.
Parte 3 de 3: Criando o Plano de Tratamento
Etapa 1. Registre os componentes do plano de tratamento
O plano de tratamento consistirá nas metas que o conselheiro e o terapeuta decidiram. Muitas instalações têm um modelo de plano de tratamento ou formulário que o conselheiro irá preencher. Parte do formulário pode exigir que o conselheiro marque as caixas que descrevem os sintomas do cliente. Um plano básico de tratamento terá as seguintes informações:
- Nome do cliente e diagnóstico.
- Objetivo de longo prazo (como o cliente afirmando: “Eu quero curar minha depressão.”)
- Metas ou objetivos de curto prazo (O cliente reduzirá a gravidade da depressão de 8/10 para 5/10 dentro de seis meses). Um bom plano de tratamento deve ter pelo menos três objetivos.
- Intervenções clínicas / tipo de serviços (individual, terapia de grupo, terapia cognitivo-comportamental, etc)
- Envolvimento do cliente (o que o cliente concorda em fazer, como ir à terapia uma vez por semana, completar as tarefas de casa da terapia e praticar as habilidades de enfrentamento aprendidas no tratamento)
- Datas e assinaturas do terapeuta e do cliente
Etapa 2. Registre as metas
Seus objetivos precisam ser o mais claros e concisos possível. Lembre-se do plano de metas SMART e torne cada meta específica, mensurável, alcançável, realista e limitada no tempo.
O formulário pode pedir que você registre cada meta separadamente, junto com as intervenções que usará para atingir essa meta e, a seguir, o que o cliente concorda em fazer
Etapa 3. Expresse as intervenções específicas que você usará
O conselheiro incluirá estratégias de tratamento com as quais o cliente concordou. A forma de terapia que será usada para atingir esses objetivos pode ser indicada aqui, como terapia individual ou familiar, tratamento para abuso de substâncias e gerenciamento de medicamentos.
Etapa 4. Assine o plano de tratamento
Tanto a cliente quanto o conselheiro assinam o plano de tratamento para mostrar que há um acordo sobre o que focar no tratamento.
- Certifique-se de que isso seja feito assim que você tiver concluído o plano de tratamento. Você deseja que as datas no formulário sejam precisas e deseja mostrar que seu cliente concorda com os objetivos do plano de tratamento.
- Se você não assinar o plano de tratamento, as seguradoras podem não pagar pelos serviços prestados.
Etapa 5. Revise e melhore conforme necessário
Espera-se que você atinja metas e faça novas conforme o cliente progride no tratamento. O plano de tratamento deve incluir datas futuras em que o cliente e o conselheiro revisarão o progresso do cliente. As decisões de continuar o plano de tratamento atual ou de fazer alterações serão tomadas naquele momento.
Você pode querer verificar as metas do cliente semanal ou mensalmente para identificar o progresso. Faça perguntas como: "Quantas vezes você teve insônia esta semana?" Depois que seu cliente atingir sua meta, digamos, de ter insônia apenas uma vez por semana, você pode passar para outra meta (talvez chegar a zero vezes por semana ou melhorar a qualidade do sono em geral)
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