É importante saber escrever um diagnóstico médico. Existem algumas etapas que você deve seguir para que você, ou outras pessoas trazidas posteriormente, saibam o que foi necessário para determinar um diagnóstico.
Passos
Etapa 1. Lembre-se de que o público-alvo de um diagnóstico por escrito compreende a terminologia médica
Você poderá usar um texto apropriado para discutir com profissionais de saúde.
Etapa 2. Descreva os sintomas que o paciente apresenta a você
Liste cada sinal de aviso que existe para cada indicação.
Etapa 3. Considere os fatos da história e notas de avaliação física ou médica
- Siga estes cronologicamente para trás a partir da visita inicial ao longo da história do paciente para confirmar qualquer associação de sintomas.
- Elimine diagnósticos que não se ajustam ao seu paciente por meio de uma série de considerações e exclusões.
Etapa 4. Explique seu raciocínio reunindo todas as informações médicas relacionadas, bem como as características pessoais do paciente
Dados aparentemente comuns de uma pessoa podem ser indicativos de um problema médico em outro caso.
Etapa 5. Dê uma explicação clara para mostrar por que você escolheu este diagnóstico específico para dar ao paciente
- Aponte os testes que já foram realizados para mostrar o motivo do problema.
- Explique como essas avaliações confirmaram seu diagnóstico e mostram evidências conclusivas.
- Use informações factuais, como citações de resultados de testes, para respaldar sua identificação do problema do paciente.
- Identifique os problemas orgânicos (se houver) que influenciaram a decisão para este diagnóstico.
Etapa 6. Crie seu diagnóstico bem elaborado para garantir que os fatos falam por si e que a queixa do paciente está ligada a eles
Etapa 7. Escreva as recomendações que você vê para os testes periódicos e mostre que é do interesse do paciente
- Organize esse teste com o paciente, deixando-o com uma explicação sobre a programação mais vantajosa.
- Saliente a necessidade de cuidados futuros.
- Discuta sua compreensão da percepção do paciente sobre seu diagnóstico.
Etapa 8. Apoie sua decisão do diagnóstico correto, declarando fatos que dizem respeito aos resultados encontrados em testes apropriados
Pontas
Lembre-se de que a documentação relacionada ao paciente pode ser usada em processos judiciais, portanto, mantenha-a com fatos
Avisos
- Certifique-se de que o paciente esteja totalmente ciente do significado do diagnóstico.
- Você deve fazer backup de seu diagnóstico com raciocínio médico factual para evitar processos por negligência médica.
