O Medical Billing Advocates of America relatou que 9 em cada 10 contas de hospitais contêm erros, a maioria dos quais beneficia o hospital. Se você receber uma fatura que pareça excessiva ou errada, comece imediatamente a resolver o problema potencial. Isso começa determinando se houve um erro ou uma negação intencional de cobertura, contestando as cobranças e, por fim, negociando o pagamento da conta ou apelando da negativa da seguradora. Embora seja um processo demorado e muitas vezes frustrante, ao contestar com sucesso uma conta médica você poderá economizar uma quantia significativa de dinheiro.
Passos
Parte 1 de 3: questionando uma conta excessiva ou uma recusa na cobertura
Etapa 1. Revise sua conta
Assim que você receber uma fatura médica pelo correio, é importante verificar se há imprecisões na fatura, como cobrança por um procedimento que você não recebeu ou por custos excessivos (discutidos abaixo). Se a fatura for por serviços que você recebeu e a fatura não foi enviada à sua seguradora, você deve enviar imediatamente a fatura à sua seguradora. Se você recebeu a fatura porque sua seguradora recusou o pagamento, você precisa revisar sua apólice de seguro.
Se você não tiver seguro, deve solicitar imediatamente uma fatura detalhada, conforme discutido abaixo
Etapa 2. Revise sua apólice de seguro
Se você tem seguro e ele se recusou a pagar sua conta médica, é necessário revisar sua apólice para determinar o que seu plano cobre. Normalmente, uma seguradora notificará você ou o provedor médico que enviou a fatura sobre o motivo pelo qual a cobertura foi negada. Essas informações podem ser transmitidas na fatura que você recebeu, em uma carta da sua seguradora, ou você pode precisar entrar em contato com o provedor médico e perguntar o motivo da recusa. Você deve, então, revisar sua apólice para ver se seu tratamento médico é coberto pelo seguro.
- Verifique se a conta é para um valor de copagamento ou cosseguro que você deve pagar de acordo com seu plano. Por exemplo, em alguns planos, os indivíduos são obrigados a pagar uma porcentagem do custo total do procedimento.
- Determine se você tem uma franquia que deve ser cumprida antes que a seguradora comece a pagar os sinistros. Algumas franquias podem ser de milhares de dólares e você teria que pagar essa quantia.
- Determine se o médico ou o procedimento foi excluído de sua apólice de seguro. Por exemplo, algumas seguradoras cobrem apenas o tratamento de provedores médicos da rede. Se você vir alguém fora do plano, você pode ser responsável por todo o custo do tratamento.
Etapa 3. Determine se houve um erro ou uma recusa intencional de pagamento
Depois de revisar sua apólice, você deve ter um bom entendimento de se o seu tratamento médico deveria ter sido coberto pelo seguro. Se achar que a cobertura foi negada indevidamente, você precisa determinar se sua cobertura foi negada devido a um erro, como um código de cobrança incorreto, ou se a seguradora está intencionalmente negando sua reivindicação. Para fazer essa determinação, você precisa de informações adicionais de seu provedor de serviços médicos.
Etapa 4. Solicite uma declaração detalhada
Geralmente, quando você recebe uma conta de um hospital ou provedor médico, sua conta indicará a data do procedimento, o local do tratamento e o provedor médico. Para contestar uma fatura médica, você precisa solicitar uma fatura que detalha cada cobrança, individualmente. Isso incluirá as cobranças por cada medicamento recebido, teste executado e serviço prestado.
- Os provedores de serviços médicos são legalmente obrigados a fornecer este documento.
- Se o extrato contiver códigos que você não entende, ligue para o escritório de cobrança do provedor que enviou a conta e peça uma explicação.
- Muitas vezes, você pode encontrar a explicação para os códigos online realizando uma pesquisa pelo código de faturamento ou abreviatura seguida por “CPT”.
Etapa 5. Revise a declaração detalhada para erros
Depois de receber o extrato e determinar o que cada código significa, você precisa verificar se há erros na fatura detalhada. Examine cada item individualmente e destaque qualquer coisa que pareça suspeita. Alguns dos erros de faturamento mais comuns incluem:
- Faturamento duplo, o que significa que você foi cobrado duas vezes pelo mesmo serviço ou tratamento.
- Erros de digitação nos códigos de faturamento ou nos valores em dólares.
- Uma cobrança por um teste, serviço ou tratamento que foi solicitado, mas nunca realizado.
- Cobranças inflacionadas por medicamentos ou suprimentos.
- Um erro na quantidade de dias que você ficou no hospital. A maioria dos hospitais cobra pelo dia em que você foi admitido, mas não pelo dia em que recebeu alta.
- Um erro ao cobrar por um quarto privado em vez de um quarto compartilhado.
Etapa 6. Pesquise o custo de cobranças que parecem excessivas
Se você encontrou custos que pareciam muito altos, você deve comparar o custo do serviço em sua conta com o de outros provedores em sua área. Existem sites gratuitos que permitem comparar facilmente o custo dos serviços.
O Healthcare Bluebook oferece um estimador de custos online gratuito
Parte 2 de 3: desafiando o projeto de lei e negociando o custo do serviço
Passo 1. Entre em contato com o local que enviou a fatura
Depois de reunir suas informações, examinar a fatura detalhada e pesquisar os custos excessivos, você deve ligar para o escritório que lhe enviou a fatura. Ao ligar para o escritório, peça para falar com o escritório de cobrança e diga à pessoa que você tem uma dúvida sobre sua conta.
- Quando estiver ao telefone com o escritório de cobrança, explique que está ligando para falar de uma conta que recebeu.
- Confirme se a fatura foi enviada à sua seguradora e, em caso afirmativo, verifique o motivo da negação da cobertura.
- Diga à pessoa que você revisou sua fatura detalhada e tem algumas perguntas sobre as cobranças.
- Se você encontrou erros, explique-os.
- Se a cobrança foi excessiva, peça à pessoa que explique a cobrança e explique por que você acha que é excessiva.
- Na maioria das vezes, a menos que tenha ocorrido um simples erro de codificação, o responsável pela cobrança não poderá corrigir seu problema imediatamente.
- Se houver um problema de codificação, peça que corrijam o problema e reenviem a fatura ao seu seguro. Se você não tiver seguro, peça que lhe enviem uma fatura corrigida.
Etapa 2. Faça boas anotações de todas as conversas
Desde o primeiro telefonema que fizer sobre como contestar a fatura, você precisa fazer anotações detalhadas sobre: com quem você falou, incluindo o nome e as informações de contato; o que ele ou ela disse; e o que ele ou ela faria em seguida.
Etapa 3. Acompanhe com uma carta
Você deseja acompanhar sua conversa com uma carta detalhada que declara especificamente que você está contestando a conta. Sua carta também deve fazer referência à conversa que você teve com o escritório de cobrança, incluindo a data da ligação, o nome da pessoa com quem você falou e qualquer ação que ela estava planejando realizar. Você deve enviar a carta por fax e enviá-la, com aviso de recebimento solicitado, ao escritório de cobrança que lhe enviou a fatura. Ao enviar uma carta, você garante que se a fatura for enviada para cobrança, a fatura deve ser anotada como contestada. Sua carta deve incluir o seguinte:
- Seu nome, endereço e informações de contato.
- A data da fatura e qualquer número de identificação de faturamento.
- Uma explicação detalhada do motivo pelo qual você está contestando a fatura. Se você estiver contestando um erro ou código de faturamento, estabeleça o código específico e o motivo pelo qual está incorreto. Se você está contestando uma cobrança excessiva, explique qual é o custo de serviços comparáveis na área.
- Detalhe qualquer conversa que você já teve com o escritório de cobrança.
- Seja específico sobre como você deseja que eles corrijam a situação.
Etapa 4. Negocie o valor devido
Se, após revisar sua fatura, pesquisar os custos de serviços comparáveis e sua cobertura de seguro, você achar que pode estar devendo ao provedor de serviços médicos uma taxa pelos serviços, pode tentar negociar um custo menor. Às vezes, os provedores de serviços médicos cobram das seguradoras uma faixa mais alta do custo do atendimento, mas estão dispostos a aceitar menos dinheiro pelo paciente. Na maioria das vezes, um médico não cuida de nada de seu próprio faturamento e, portanto, você não deve se preocupar com o fato de que negociar o custo dos serviços terá impacto sobre o atendimento médico que você recebe.
- Fale com o escritório de cobrança e explique sua situação financeira e que você vai ter que pagar pelo atendimento do bolso.
- Pergunte se eles estariam dispostos a reduzir a conta.
- Pergunte se você poderia pagar sua conta em um plano de pagamento.
Etapa 5. Considere a contratação de um especialista em faturamento médico
Se você tem uma conta muito grande que não pode pagar, considere a possibilidade de contratar um advogado de cobrança médica que negociará em seu nome com os prestadores de serviços médicos. Esses defensores irão contestar a conta, levantar quaisquer erros e negociar por uma taxa mais baixa. Geralmente, esses defensores cobram US $ 35 a US $ 200 por hora. Alguns defensores recebem na conta uma porcentagem do valor que economizaram.
Parte 3 de 3: Recurso de Recusa Contínua de Pagamento de uma Seguradora
Etapa 1. Decida se deseja entrar com um recurso
Se, após revisar a fatura detalhada e falar com o provedor médico, você determinar que as cobranças não foram por um erro de faturamento ou processamento, mas sim uma recusa de pagamento por sua seguradora, você precisará apelar diretamente à sua seguradora para anular a decisão. Em seguida, você deve determinar se deseja entrar com um recurso. Se você acha que tem um forte argumento a ser feito sobre o motivo pelo qual sua seguradora deve pagar sua indenização, você pode prosseguir com o recurso.
Se sua apólice afirma claramente que o procedimento não foi coberto e você não pode provar que o procedimento foi clinicamente necessário, seu tempo pode ser mais bem gasto negociando diretamente com o provedor de serviços médicos por um custo reduzido pelos serviços
Etapa 2. Solicite uma carta explicando por que o pagamento foi negado
Se você ainda não recebeu uma carta de sua seguradora explicando por que ela negou o pagamento, entre em contato com a seguradora, peça a ela que analise seu caso e solicite uma explicação por escrito do motivo pelo qual a cobertura foi negada. Mesmo que você já possa ter essas informações ao falar com o consultório do seu médico, você deseja obter uma confirmação por escrito do seu provedor de seguro.
Etapa 3. Examine a carta de negação
A carta de negação explicará o motivo específico da seguradora pelo qual a cobertura foi negada e a cláusula em sua apólice que apóia sua determinação. A carta também pode indicar quais informações a seguradora pode precisar para reverter sua decisão. Por último, a carta deve detalhar o processo de apelação e reclamação da seguradora, incluindo a data até a qual você precisa apresentar seu recurso e onde e como enviar seu recurso formal.
Etapa 4. Converse com o escritório do seu provedor de serviços médicos para que saibam que você planeja apelar da negação
Se decidir prosseguir com o recurso, você deve informar o seu médico. O provedor de serviços médicos não tem obrigação de aguardar o resultado do seu recurso. Ele ou ela tem direito a ser indenizado pelos serviços prestados. Você tem três opções de como lidar com sua fatura pendente.
- Atrase o pagamento da conta até que o recurso seja julgado. Se você escolher esta opção, deve pedir ao seu provedor de serviços médicos para não enviar a fatura para cobranças. No entanto, seu médico pode optar por enviar o assunto para cobrança.
- Estabeleça um plano de pagamento, onde você está pagando o suficiente da conta para que ela não seja enviada para a cobrança.
- Pague sua conta e busque reembolso pelo seu plano de saúde caso vença a apelação.
Etapa 5. Peça ao seu plano uma cópia de tudo o que eles usaram na negação
Se você decidir prosseguir com o recurso, solicite que a seguradora lhe forneça todas as informações em que se baseou para negar. Isso permitirá que você crie um apelo mais forte e personalizado.
Etapa 6. Redigir sua carta de apelação
Sua carta de apelação deve ser bem organizada, persuasiva e baseada em fatos. Você deseja abordar especificamente os motivos pelos quais seu pedido foi negado e fornecer motivos específicos e evidências de que a seguradora estava incorreta. Você deseja ter certeza de que apresentará seu recurso dentro do prazo e da maneira que a empresa estabeleceu para recursos. Especificamente, sua carta deve incluir:
- Seu nome, endereço e informações de contato.
- A carta deve ser endereçada à pessoa ou departamento específico que trata das apelações e ao endereço correto.
- Forneça informações específicas de seu plano que justifiquem por que a seguradora deve anular sua decisão.
- Identifique o seu plano, o número do seguro e o número do seu seguro, se tiver um.
- Inclua uma cópia do seu cartão de seguro.
- Uma declaração que identifica a decisão da qual você está apelando.
- Uma descrição de onde você está no processo de apelação.
- Uma descrição de como você deseja que o caso seja resolvido.
- Uma explicação do motivo pelo qual você está apelando, incluindo todos os fatos relevantes e informações de apoio.
- Uma declaração de encerramento cortês e sua assinatura.
Etapa 7. Recurso até que todos os recursos sejam esgotados
Geralmente, depois de enviar seu recurso, a seguradora indicará quanto tempo leva para analisar e responder. Se eles negarem sua apelação, pergunte se há outro nível de apelação e quais informações adicionais eles exigem. Você deve exercer todas as suas opções de apelação até que a seguradora pague sua fatura ou até que não haja mais opções de apelação.
Etapa 8. Considere entrar com uma ação judicial
Depois de esgotar todos os seus recursos, sua última opção é entrar com um processo contra a seguradora. Existem dois tipos de reclamações que as pessoas fazem contra as seguradoras. A primeira é por quebra de contrato, onde você tenta provar que a empresa não seguiu os termos de sua política. A segunda ação, e mais difícil, é entrar com uma ação alegando que a seguradora agiu de má-fé. Uma disputa ou desacordo sobre a cobertura normalmente não apoiará uma reclamação de má-fé. Se você pretende entrar com uma ação judicial, deve falar com um advogado.
Pontas
- Mantenha registros escritos de todas as conversas, incluindo o nome ou número do crachá da pessoa com quem você falou, a data e a hora em que você falou, bem como o acordo que foi alcançado.
- Envie toda a correspondência "Carta registrada, pedido de recebimento de retorno" caso você precise provar que enviou seu recurso até uma determinada data.
