No contexto do Medicare, o esquema de fraude inclui cobrar o Medicare por serviços que não foram prestados ou aumentar o valor do pagamento nos formulários de indenização. Os prestadores de serviços de saúde que intencionalmente cobram cobranças falsas do Medicare custam aos contribuintes bilhões de dólares por ano e colocam em risco a saúde dos beneficiários do Medicare. Se você suspeitar de fraude do Medicare por um provedor de saúde, pode relatar a atividade ao governo dos Estados Unidos ou à agência estatal do Medicare.
Passos
Método 1 de 2: Reportando-se à sua Agência Estadual de Medicare
Etapa 1. Estude seus formulários de solicitação
Se você suspeitar de fraude ou abuso, estude as entradas em seus formulários de reivindicação e compare-os com registros anteriores.
- Ao visitar seu médico ou solicitar suprimentos médicos, registre as datas junto com os serviços ou suprimentos que receberá. Compare-as com as informações listadas nos formulários que você recebe do Medicare, como seu Aviso de Resumo do Medicare.
- Se você encontrar itens em seus formulários do Medicare dos quais não tenha registro, esses itens podem ser evidência de fraude.
Etapa 2. Chame seu médico
Se você encontrar uma discrepância, ligue para o seu médico antes de relatar a fraude para se certificar de que as cobranças questionáveis não foram feitas por engano.
- Erros administrativos simples podem ser corrigidos e, normalmente, não atingem o nível de intenção necessário para provar abuso ou fraude. Se o erro for observado, seu provedor de serviços de saúde pode corrigi-lo com o Medicare e emitir um novo pedido com o valor atualizado.
- Também pode ser que você tenha recebido um serviço sem estar ciente dele, ou que você não entenda a codificação usada e suspeite que o item no formulário de solicitação do Medicare está incorreto quando na verdade é preciso.
Etapa 3. Colete detalhes sobre a atividade
Antes de enviar sua denúncia, reúna o máximo possível de detalhes sobre as cobranças que você acredita serem fraudulentas.
- Exemplos de abuso ou fraude do Medicare incluem fornecedores que cobram o Medicare por equipamentos que você nunca pediu ou recebeu, ou prestadores de serviços de saúde que cobram o Medicare por serviços que você nunca recebeu.
- A fraude varia de operações de base ampla por instituições em todo o país a prestadores de serviços de saúde individuais trabalhando em pequena escala.
Etapa 4. Contate o programa SMP mais próximo
O Senior Medicare Patrol investiga fraudes e pode ajudá-lo a preencher seu relatório, bem como responder a quaisquer perguntas que você tenha.
- O SMP também pode ajudá-lo se você não se sentir confortável em falar com seu provedor ou fornecedor de serviços de saúde, ou se pretende permanecer anônimo e não quer que eles saibam que você tem quaisquer suspeitas.
- Se você não sabe como entrar em contato com o SMP, pode usar o localizador do SMP em
Etapa 5. Envie um relatório de fraude para a agência apropriada
Se não estiver satisfeito com as respostas que recebeu do seu provedor de saúde, você deve alertar as autoridades estaduais sobre suas suspeitas.
Você também pode denunciar fraudes ao departamento de polícia local
Método 2 de 2: Reportando-se ao Escritório do Inspetor-Geral
Etapa 1. Entre em contato com seu médico
Se encontrar discrepâncias em seu formulário de solicitação, verifique com seu médico para ter certeza de que não são o resultado de um erro inocente.
- Mantenha seus próprios registros dos serviços e suprimentos de saúde que receber e certifique-se de que seus formulários do Medicare contenham as mesmas informações listadas como você tem em seus próprios registros.
- Erros administrativos podem ser corrigidos e o provedor de saúde pode enviar um novo formulário de solicitação ao Medicare com entradas atualizadas.
Etapa 2. Reúna informações para seu relatório
Antes de denunciar uma suspeita de fraude, certifique-se de ter informações suficientes para que o OIG faça uma investigação completa.
- O OIG precisa de nomes e informações de identificação sobre seu provedor de saúde, os serviços que você questiona e a data em que esses serviços supostamente foram prestados e o valor do pagamento aprovado pelo Medicare.
- Você também deve estar preparado para fornecer seu nome e número do Medicare, juntamente com os motivos pelos quais você acredita que o valor foi incorreto e não deveria ter sido pago.
Etapa 3. Aprenda a diferença entre fraude e abuso
Ter um conhecimento básico do que constitui fraude pode ajudá-lo a evitar fazer acusações falsas.
- O abuso inclui atos como cobrança excessiva de serviços ou desagregação de serviços, que acontecem quando um provedor de saúde cobra separadamente por componentes individuais de um serviço, em vez da cobrança única pelo serviço como um todo.
- Contornar as regras constitui abuso, enquanto o engano intencional pode ser fraude. A diferença entre os dois é em grande parte uma questão de intenção.
- Você pode denunciar abusos e fraudes ao OIG; no entanto, se você não tiver nenhuma evidência de engano intencional, deve evitar dizer que os atos foram fraudulentos.
- Por exemplo, um médico pode deliberadamente enviar solicitações ao Medicare para um nível de serviço mais alto do que o que ele realmente prestava, em uma tentativa de obter mais dinheiro do Medicare. Este ato constitui fraude sob a lei federal de reivindicações falsas. As penalidades civis para tal violação incluem multas de US $ 5.000 a US $ 10.000 por alegação falsa. Ele também pode enfrentar penalidades criminais.
- Outro tipo de fraude envolve os prestadores de cuidados de saúde que recebem dinheiro em troca de encaminhamentos para outros prestadores de cuidados de saúde. Isso viola o Estatuto Anti-Kickback federal, o que torna um crime para os prestadores de cuidados de saúde pagar ou receber intencionalmente comissões por itens ou serviços reembolsáveis pelo Medicare.
Etapa 4. Entre em contato com o OIG
O EIG tem autoridade para excluir indivíduos e organizações que se envolvem em fraude e abuso do Medicare, bem como impor penalidades civis para certas violações.
- Você pode ligar para a linha direta nacional de fraude em 1-800-MEDICARE para relatar fraudes ao OIG.
- O OIG também tem um formulário online que você pode preencher para relatar fraudes do Medicare. Este formulário está disponível em
- Quando você relatar ao OIG, qualquer informação de identificação fornecida sobre você permanecerá confidencial. O OIG não contará a seus provedores de cuidados de saúde que você os denunciou. No entanto, você também pode fazer sua reclamação anonimamente.
- Você pode relatar ao OIG independentemente de quem você seja. Você não precisa ser um beneficiário do Medicare ou prestador de serviços de saúde para registrar uma reclamação de fraude.
- Você também pode denunciar fraudes enviando uma conta por escrito pelo correio para o HHS Office of the Inspector General em HHS Tips Hotline, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 ou para os Centros de Serviços Medicare e Medicaid no Medicare Beneficiary Contact Center, PO Box 39, Lawrence, KS 66044.
Etapa 5. Coopere com qualquer investigação de acompanhamento
Desde que você não tenha feito o seu relatório anonimamente, os investigadores podem entrar em contato com você com perguntas adicionais sobre o seu relatório.
- Enquanto você toma a decisão de arquivar seu relatório anonimamente, tenha em mente que não incluir informações de contato pode impedir o EIG de concluir uma investigação mais abrangente, uma vez que os investigadores não podem contatá-lo se chegarem a um beco sem saída enquanto analisam seu relatório e exigem mais informações.
- Suas informações de contato são compartilhadas apenas dentro do Departamento Federal de Saúde e Serviços Humanos para fins de investigação de sua denúncia. A divulgação pública de suas informações é proibida por lei federal.
- Sob certas condições, você pode ter direito a uma recompensa de até US $ 1.000 se fizer uma denúncia específica de fraude do Medicare que leve à recuperação de US $ 100 ou mais em dinheiro do Medicare.
