A coleta de sangue para análise laboratorial é, na maioria das vezes, um procedimento de rotina e sem intercorrências. Mas como a condição médica de cada paciente varia, o mesmo ocorre com suas veias. Este é um guia geral para solucionar problemas em um cenário de punção venosa em que o fluxo sanguíneo não é estabelecido inicialmente na inserção da agulha. Embora o conjunto de habilidades e procedimentos possam se aplicar a ambos os casos, este conteúdo é direcionado principalmente para a coleta de sangue venoso usando sistemas de tubos evacuados (por exemplo, BD Vacutainer®), em vez de inserções de cateter IV.
Passos
Parte 1 de 3: Redirecionando a agulha
Etapa 1. Retorne a agulha até que o bisel fique logo abaixo da pele
Esta ação preliminar permite ajustar com segurança a posição da agulha. Tenha cuidado para não retirar a agulha completamente ou você corre o risco de perder o vácuo do tubo e iniciar um hematoma quando o bisel sair da pele.
Etapa 2. Palpe a veia usando o dedo indicador ou médio não dominante
O objetivo é localizar a veia em relação à sua agulha.
- Lembre-se de que o ideal é que as veias tenham uma sensação de elasticidade. Estruturas duras e densas podem ser nervos ou tendões. O tecido subcutâneo fica mole e os músculos duros. Se uma veia parecer dura, pode haver cicatrizes ou esclerose.
- Aviso: certifique-se de que a estrutura que está palpitando é realmente uma veia. Cortar inadvertidamente um nervo causa dor intensa. Além disso, um hematoma pode comprimir o nervo e causar danos a longo prazo.
Etapa 3. Ajuste lentamente o ângulo e a posição da agulha para alinhá-la com a veia
Aviso: Não faça movimentos laterais (de um lado para outro) com a agulha. Isso é muito doloroso, pode causar danos às estruturas subjacentes e alarga o orifício da agulha para prolongar o tempo de sangramento
Etapa 4. Fixe a veia o mais forte que puder
Para fazer isso, posicione o polegar não dominante ligeiramente inferior à veia e puxe a pele e o tecido subcutâneo para baixo, esticados. Isso estabiliza a veia para evitar que role.
- Pacientes idosos geralmente têm pele frágil e veias que rolam facilmente. Quando uma veia rola, a agulha tende a empurrar a veia para o lado em vez de penetrá-la. Portanto, sua âncora deve ser suave, mas firme, para evitar que a veia se afaste de você.
- Aviso: Alguns flebotomistas usam um método de ancoragem chamado "C-hold", no qual o dedo indicador puxa para cima superiormente enquanto o polegar puxa para baixo inferiormente. Embora isso possa ser eficaz em algumas retiradas difíceis, o risco de um ferimento por agulha é maior se o paciente tiver um reflexo de retirada e a agulha recuar para dentro de seu dedo.
Etapa 5. Avance a agulha mais para dentro da pele, observando o fluxo sanguíneo ou um flashback
Observe o paciente e pare se ele sentir uma dor insuportável. Se você estabelecer o fluxo sanguíneo, preencha os tubos na ordem correta de extração, mantendo uma âncora estável.
Gorjeta: Apesar do sorteio difícil, lembre-se de inverter os tubos. Isso é especialmente importante ao coletar tubos de EDTA (tampa lilás) ou heparina (tampa verde). As amostras de sangue total podem não ser analisadas se coágulos microscópicos estiverem presentes.
Parte 2 de 3: Solução de problemas de cenários específicos
Etapa 1. Verifique seu tubo
O sangue pode não fluir suficientemente se você estiver usando um tubo expirado, danificado ou caído devido a um vácuo inadequado. Verifique o tubo para se certificar de que está corretamente posicionado no suporte e que a agulha interna penetrou através da rolha de borracha. Mantenha o controle da agulha ao trocar os tubos.
Gorjeta: Se você perceber que coletou na ordem errada de extração, remova o tubo, insira o correto, encha-o até a metade antes de descartá-lo e, a seguir, insira um novo tubo e encha-o completamente. Descartar o primeiro conjunto minimiza os efeitos de qualquer contaminação potencial do aditivo.
Etapa 2. Solucionar o problema de uma posição incorreta da agulha
Embora a seção acima descreva as etapas básicas para redirecionar uma agulha, pode ser necessário realizar manobras ligeiramente diferentes para corrigir a posição da agulha, conforme descrito a seguir.
- Agulha não inserida longe o suficiente: o bisel está na pele ou tecido subcutâneo e não penetrou na veia. Esta é uma ocorrência comum em pacientes obesos. Para corrigir esse problema, avance lentamente a agulha para frente.
- A agulha está parcial ou totalmente através da veia: o bisel penetra na parede posterior da veia. Um pequeno jorro de sangue pode aparecer no centro conforme o bisel viaja pela veia, mas nenhum fluxo de sangue é estabelecido. Isso acontece quando a agulha avança muito longe, muito rápido ou com um ângulo muito acentuado. Um bisel que passa parcial ou totalmente pela veia tem o potencial de causar hematoma quando o sangue vaza do vaso para os tecidos circundantes. Para corrigir esse problema, ancore a veia e retire a agulha levemente até que o sangue flua.
- A agulha está apenas parcialmente na veia: o bisel está sob a pele e começou a penetrar na veia, mas não completamente. O fluxo sanguíneo pode ser muito lento. Para corrigir esse problema, ancore a veia e avance ligeiramente a agulha.
- A agulha está contra a parede da veia: o bisel é pressionado contra a parede do vaso, prejudicando o fluxo sanguíneo. Isso pode acontecer se houver uma curva ou bifurcação na vasculatura. Para corrigir esse problema, retire ligeiramente a agulha ou gire o conjunto um quarto de volta.
- A agulha está em contato com uma válvula: o bisel está preso em uma válvula venosa, prejudicando o fluxo sanguíneo. Uma vibração sutil ou sensação de zumbido podem ser sentidas quando a válvula tenta abrir e fechar. Isso pode acontecer se houver uma curva ou bifurcação na vasculatura. Para corrigir esse problema, retire ligeiramente a agulha.
- A agulha está ao lado da veia: o bisel empurrou e deslizou pela veia em vez de penetrar na parede, um fenômeno conhecido como "rolamento". Isso ocorre com mais frequência quando a veia não está bem ancorada e tensa. Para corrigir esse problema, mantenha uma âncora firme e tente um redirecionamento.
Etapa 3. Reconhecer quando uma veia colapsou
As paredes da veia se contraem e se juntam, interrompendo o fluxo sanguíneo. Isso pode ocorrer quando o vácuo do tubo é muito forte, ou quando o torniquete é amarrado muito apertado ou muito próximo ao local da punção venosa ou removido por completo.
- Se você estiver usando uma borboleta, tente amarrar novamente o torniquete ao redor do braço do paciente para aumentar a pressão e restabelecer o fluxo sanguíneo.
- Você também pode remover o tubo, aguardar alguns segundos para que o fluxo sanguíneo seja retomado e, em seguida, encaixar um tubo curto.
Parte 3 de 3: Medidas preventivas para aumentar o sucesso
Etapa 1. Otimize o posicionamento do paciente
Se desenhar na fossa antecubital, certifique-se de que o braço esteja totalmente estendido para obter a exposição máxima. Uma curvatura no cotovelo pode afetar sua capacidade de palpar uma veia.
- Use travesseiros ou cunhas de espuma para elevar o braço e ajudar na extensão.
- Se o paciente estiver sentado em uma cadeira de flebotomia, certifique-se de que ele esteja sentado com as costas apoiadas na cadeira. Ajuste a altura e gire a cadeira para garantir que seu corpo esteja alinhado com a veia.
- Tente girar o braço para expor melhor a veia cefálica ou basílica.
Gorjeta: Abaixar o braço abaixo do nível do coração pode ajudar a entupir os vasos.
Etapa 2. Fique atento ao torniquete
Idealmente, deve ser colocado 3-4 dedos acima do local planejado da punção venosa. O torniquete deve ser apertado o suficiente para entupir a veia, mas não tão apertado a ponto de interromper a circulação arterial.
Lembre-se de que os pacientes idosos costumam ter veias frágeis. Um torniquete muito apertado pode causar o colapso da veia durante a inserção da agulha
Etapa 3. Avalie o site com cuidado
A punção venosa é normalmente realizada na fossa antecubital (nas veias cubital mediana, cefálica e basílica) ou no dorso da mão.
- Cada vez que uma veia é acessada com uma agulha, o tecido cicatricial se forma como parte do processo de cicatrização do corpo. Com o tempo e com várias perfurações repetidas, uma quantidade significativa de tecido cicatricial se acumula. Isso torna cada cutucada subsequente cada vez mais difícil, porque o tecido da cicatriz é mais fibroso e mais difícil de perfurar.
- Procure pistas visuais que podem ajudar a avaliar a condição do paciente. Manchas roxas ou amarelas podem sugerir hematomas após uma punção venosa recente. Examine a pele em busca de linhas azuis indicando uma veia proeminentemente visível. As marcas de rastreamento não são encontradas apenas em usuários de drogas intravenosas, mas também em pacientes com doenças crônicas que requerem acesso vascular e coleta de sangue repetidos e podem ser um sinal de uma antecipada dificuldade de coleta.
- Seja metódico em sua busca por uma veia. Comece com o braço mais próximo de você e palpe a fossa antecubital. Procure o cubital mediano primeiro, a veia cefálica em segundo e a veia basílica em terceiro. Mude para o outro braço se você não conseguir encontrar nada. Olhe para o dorso da mão como último recurso.
Gorjeta: Os pacientes que precisam de exames de sangue regulares (por exemplo, INR para pacientes em uso de varfarina) geralmente conhecem as veias que têm maior probabilidade de funcionar.
Etapa 4. Aplique calor no local para tornar as veias mais proeminentes
Verifique se a sua instalação possui aquecedores de calcanhar infantis comumente usados para punções capilares. Caso contrário, uma toalha quente ou luva cheia de água pode ajudar. Deixe no site por 5 minutos antes de avaliar.
Etapa 5. Use a agulha mais adequada
A escolha da agulha deve ser baseada no tipo e número de tubos a serem coletados, a condição da veia, o grau percebido de dificuldade antecipada e seu próprio julgamento clínico.
- Uma agulha de calibre 21 (por exemplo, BD Eclipse com tampa verde) é usada para a maioria das punções venosas de rotina e sem complicações. As agulhas de calibre 23 (por exemplo, BD Eclipse com capa preta) têm um diâmetro menor e podem ser mais adequadas para veias menores.
- As borboletas são ferramentas incrivelmente valiosas para lidar com tiragens difíceis, devido à sua precisão, comprimento do eixo mais curto e capacidade de manobra. Segurando a agulha pelas asas de plástico ou pelo cubo, os flebotomistas podem atingir um ângulo mais raso, normalmente 10-15 graus.
Gorjeta: Ao usar uma borboleta e o citrato de sódio é o primeiro a ser coletado na ordem de extração, um tubo de descarte deve ser sempre preenchido primeiro para purgar o ar do tubo. A falha em fazer isso resulta em uma proporção desigual de sangue para aditivo, tornando a amostra inadequada para análise.
Etapa 6. Considere o uso de tubos de extração curtos
Esses tubos são menores em volume e, portanto, têm um vácuo mais fraco para reduzir o risco de colapso da veia. Tubos de extração curtos são úteis na coleta de sangue de pacientes idosos e pediátricos, bem como das veias das mãos.
Gorjeta: Os tubos BD Vacutainer® usam uma tampa translúcida para identificar variantes de extração curta. Os tubos de EDTA e citrato de sódio ainda devem ser enchidos até a linha de enchimento marcada para garantir uma proporção correta de sangue para aditivo.
Pontas
- Estabilize a agulha enquanto insere os tubos. Às vezes, você pode obter o fluxo sanguíneo inicial, mas ele para quando você troca os tubos. Segure firmemente os flanges do suporte do tubo para evitar o avanço da agulha na veia ao trocar os tubos. Depois de estabelecer o fluxo sanguíneo, modifique ligeiramente a posição da mão para estabilizar a agulha contra o braço e evitar movimentos posteriores.
- Penetre na pele em um ângulo de 30 ° a 45 ° no início (ainda menos com uma borboleta), então, quando você tiver um flash, reduza o ângulo trazendo o conjunto da agulha para baixo mais perto do braço e avance a agulha um pouco mais para dentro a veia. Isso posiciona o bisel no lúmen da veia e também é a técnica usada para inserir um cateter IV.
- Mude sua abordagem ao lidar com pacientes não cooperativos, como pediatria e aqueles com distúrbios de neurodesenvolvimento ou psiquiátricos. Os pacientes nessas populações costumam ficar nervosos e podem debater os membros. Peça a um assistente para estabilizar o braço travando firmemente a articulação do cotovelo. Use uma borboleta para compensar o movimento do paciente.
- Pacientes com doença crônica ou trauma grave podem estar hipotensos ou hipovolêmicos. Isso torna mais difícil encontrar uma veia adequada devido ao menor volume de sangue. Procure a orientação de um colega superior, como uma enfermeira, se tiver problemas para obter uma amostra.
Avisos
-
Pare o procedimento e remova a agulha se:
- Uma artéria foi perfurada (caracterizada por sangue pulsante vermelho brilhante)
- Um nervo foi cortado (o paciente pode reclamar de uma sensação elétrica para cima e para baixo no membro)
- Um hematoma começa a se formar (uma bolha sob a pele começa a aparecer rapidamente no local)
- O paciente perde a consciência ou começa a ter convulsões
- O paciente pede que você pare
- Evite sondagem excessiva ("pesca"). Manobrar às cegas a agulha dentro da pele é doloroso para o paciente e você corre o risco de atingir um nervo, tendão ou artéria. Você não deve realizar esta técnica a menos que tenha certeza de que a agulha está na vizinhança imediata da veia.
- As diretrizes estabelecidas pelo Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) determinam que um flebotomista não deve tentar uma punção venosa mais de duas vezes, e um máximo de três tentativas devem ser realizadas em um paciente. Após a terceira tentativa, orientações médicas adicionais devem ser buscadas com o médico assistente antes de prosseguir.
- Consulte a unidade de enfermagem ou os recursos de sua instituição antes de retirar de uma linha IV ou PICC ou realizar uma punção venosa em um braço com uma linha IV instalada. Amostras de sangue retiradas de uma linha intravenosa devem ser documentadas e analisadas com cuidado. As concentrações de fluidos e medicamentos podem afetar os resultados do teste de linha de base. Além disso, as amostras de sangue não devem ser colhidas em um braço com fístula usado para tratamentos de diálise.
- A coleta de sangue de vasos principais (por exemplo, jugular) ou de um cateter venoso central está fora do escopo da prática de um flebotomista certificado e deve ser realizada apenas por um médico ou enfermeiro avançado.
